Dette skjemaet tar for seg dine symptomer og dine evner til å utføre visse aktiviteter. Vær snill å svare på alle spørsmål, basert på hvordan det har gått den siste uken. Dersom det er noen aktiviteter du ikke har utført siste uken, skal du krysse for det svaret som du mener ville stemme best om du hadde utført aktiviteten. Det har ingen betydning hvilken arm eller hånd du bruker for å utføre aktiviteten. Basere svarene på hva du får til, uansett hvordan du utfører oppgaven.
Det er 45 spørsmål i undersøkelsen.
